年龄

所属单位及岗位

身体状况

前往国家（地区）

联系电话

出访时间

申请理由、出访计划及组团单位

经费来源

学院、部门意见（请注明院系、部门是否同意承担相关费用）

签字（盖章）：

                年  月  日

学院、部门分管校领导意见

签字：

    年  月  日

人事

部门

意见

签字（盖章）：                    年    月     日

外事处

意见

签字（盖章）：                    年    月    日

学校

意见

签字（盖章）：                    年    月    日

校党委

意见

签字（盖章）：                    年    月    日