年龄

所属单位及岗位

身体状况

前往国家（地区）

联系电话

出访时间

申请理由、出访计划及组团单位

经费来源

学院、部门意见（请注明学院、部门是否同意承担相关费用）

签字（盖章）：

        年    月    日

学院、部门分管校领导意见

签字：

年    月     日

人 事

部 门

意 见

签字（盖章）：                         年   月   日

外事处

意 见

签字（盖章）：                         年   月   日

学 校

意 见

签字（盖章）：                          年   月   日