姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

政治面貌

所在学院

专业

入学时间

留学时间

（精确到月）

联系方式

电话：

邮箱地址：

学习成绩

第一学年

第一学期平均分数：  第二学期平均分数：

第二学年

第一学期平均分数：  第二学期平均分数：

第三学年

第一学期平均分数：  第二学期平均分数：

个人申请理由（并注明是否承担相关费用）

本人签字：

年  月  日

所在学院意见（请注明现实表现、是否同意承担相关费用）

签字盖章：

年  月  日

教务处

（研究生院）

意见

签字盖章

年  月  日

学工处

意见

签字盖章：

年  月  日

外事处

意见

签字盖章：

年  月  日

学校

意见

签字盖章：

年  月  日